Adenomectomia prostatica retropubica
L’adenomectomia prostatica si attua in anestesia generale o loco-regionale (peridurale o spinale) mediante incisione sovrapubica longitudinale o trasversale ed asportazione, dopo apertura della capsula prostatica, della parte interna, periuretrale, della ghiandola; questa viene asportata lasciandone in sede la parte periferica o capsula.
L’intervento è seguito dal posizionamento di un drenaggio pelvico e di un catetere vescicale per alcuni giorni. Le possibili complicanze relative a tale intervento comprendono: l’emorragia, che qualche volta può richiedere trasfusioni di sangue, emocomponenti o emoderivati; complicanze generali peri-operatorie come la trombosi venosa profonda e, più raramente, l’embolia polmonare; alla rimozione del catetere talvolta può osservarsi ritenzione d’urina o, meno frequentemente, incontinenza urinaria; frequente è l’eiaculazione retrograda, presente nell’80-90% dei casi e responsabile di probabile sterilità; deficit delle erezioni si osserva in alcuni pazienti sottoposti a questo intervento ed è ovviabile di solito con aiuto farmacologico.
La probabilità di dover ricorrere a una revisione della loggia prostatica, entro alcuni anni dopo questo intervento, è rara ed è dovuta a sclerosi del collo vescicale od alla possibile ricrescita di tessuto prostatico.
Trattamento mini invasivo per l’ipertrofia prostatica – REZUM
Vantaggi del trattamento con “Rezum”
“Rezum” consente di:
• sostituirsi ai farmaci per IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
• risolvere la sintomatologia da IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA già in due settimane
• effettuare il trattamento con anestesia locale o in sedazione
• preservare la funzione urinaria (non causa incontinenza temporanea), erettile e dell’eiaculazione anterograda
• riprendere l’attività in tempi rapidi
Quali i rischi con il “Rezum”
Qualsiasi trattamento medico chirurgico ha dei potenziali rischi. Il sistema Rezūm è stato progettato con la finalità di ridurre la sintomatologia urinaria ostruttiva ed irritativa associata all’ipertrofia prostatica benigna. Consente la riduzione del volume prostatico di circa il 40%.
È indicato negli uomini con una prostata ingrossata fino agli 80 grammi, per dimensioni maggiori i casi vanno discussi singolarmente con il proprio urologo.
È possibile trattare sia la zona centrale ipertrofica che il terzo lobo (o lobo medio).
Il “Rezum” è indicato
Il trattamento con “Rezum” è indicato per alleviare i sintomi dell’IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA, le ostruzioni nel caso in cui le dimensioni della prostata abbiano raggiunto o superato i 30 cm3 e causino sintomatologia.
Il sistema Rezūm utilizza vapore acqueo ed è in grado di ridurre il volume prostatico di circa il 40%.
Come riportato dalle linee guida europee di urologia, ad oggi è la metodica che più di qualsiasi altra consente la preservazione della funzionalità erettile ed eiaculatoria.
La terapia con Rezum rappresenta la nuova frontiera del trattamento mini-invasivo dell’IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA, che può essere eseguito in regime di day hospital.
Attraverso una sonda endoscopica (per via transuretrale), i lobi prostatici adenomatosi vengono vaporizzati per mezzo di un sottile ago.
L’energia termica diffusa dall’ago nell’interstizio del tessuto prostatico per convezione determina la rottura delle membrane cellulari.
Nell’arco di qualche settimana l’effetto termico produce una importante riduzione del volume prostatico, con effetto disostruttivo.
Il paziente viene dimesso poche ore dopo l’intervento con un catetere vescicale che viene rimosso dopo 7 -10 giorni a seconda del quadro clinico.
Normalmente nel post operatorio verrà somministrata una terapia antibiotica ed antinfiammatoria.
I primi autentici benefici si ottengono a distanza di circa un mese dal trattamento con una risoluzione della sintomatologia ostruttiva ed irritativa presenti prima dell’intervento, contestualmente ad un incremento dell’intensità del flusso urinario.
Il beneficio sintomatologico si protrae per 2 -3 mesi fino a una situazione ottimale che dai risultati in Letteratura continua per almeno 5 anni.
L’intervento generalmente non determina una scomparsa della eiaculazione.
I vantaggi della terapia con Rezum includono:
• la mini-invasività
• la semplicità e la rapidità di esecuzione
• esecuzione in regime di day hospital con una minima sedazione o anestesia locale
• la rapida ripresa delle normali attività quotidiane
• riduzione dei sintomi e preservazione della funzione sessuale.
Permette di:
• effettuare il trattamento con anestesia locale o in sedazione
• preservare la funzione urinaria (non causa incontinenza temporanea), erettile e dell’eiaculazione anterograda
• riprendere l’attività in tempi rapidi
Cistostomia Percutanea
Definizione: la cistostomia sovrapubica percutanea (o cistostomia chiusa) è una metodica di derivazione temporanea, più raramente definitiva, delle urine. Viene effettuata attraverso un catetere che attraverso la cute dell’ipogastrio (porzione inferiore dell’addome) raggiunge la vescica e drena all’esterno le urine.
Indicazioni: la metodica ha lo scopo di far fuoriuscire (derivare) le urine quando la vescica non sia raggiungibile attraverso l’uretra, quando l’uretra non sia utilizzabile per malattie presenti fin dalla nascita (anomalie congenite) o per malattie consecutive ad interventi chirurgici o qualora non sia opportuno (es.: infiammazioni prostatiche o uretrali) transitare con un catetere attraverso l’uretra; può essere parte di procedure chirurgiche endourologiche o a cielo aperto qualora si voglia assicurare per vari motivi una sicura via di uscita delle urine. Può essere utilizzata quando si voglia mettere a riposo l’uretra dopo interventi sull’uretra stessa o sul collo vescicale.
Descrizione della tecnica: il paziente a vescica piena (in alternativa la vescica può essere riempita con soluzione fisiologica) viene posto in posizione supina. Si prepara e si disinfetta la cute 2-4 cm sopra il pube e si esegue l’anestesia locale; con un ago sottile o direttamente con un ago più grosso (trocar) si perfora la cute, si orienta l’ago verso il basso (20-30°) e si raggiunge e si perfora la vescica. Non appena si osserva la fuoriuscita di urina si introduce il catetere sovrapubico o all’interno dello stesso ago o dilatando il tramite con appositi dilatatori. Una volta introdotto il catetere lo si fissa alla cute. Tale manovra può essere eseguita sotto controllo ecografico in caso di precedenti interventi chirurgici. In alternativa si può introdurre attraverso l’uretra una sonda angolata che viene repertata in sede sovrapubica e recuperata incidendo la cute; sulla sua guida si introduce un catetere sovrapubico in vescica. Quando il catetere è ben posizionato lo si collega ad una sacca per la raccolta delle urine.
Durata dell’intervento: di solito, tra anestesia e posizionamento del catetere, non supera i 30 minuti.
Tipo e durata del ricovero: può essere una procedura ambulatoriale o in day-surgery se eseguita in anestesia locale oppure in regime di ricovero ordinario se eseguita in anestesia periferica o generale. La durata del ricovero varia in rapporto ad eventuali metodiche chirurgiche associate.
Complicanze: la mancanza di casistiche omogenee e di linee guida rende impossibile al momento offrire dellepercentuali di riferimento per le singole complicanze. Le complicanze comprendono l’ematuria (presenza di sangue nelle urine), che può essere lieve o severa, l’urgenza minzionale (voglia di urinare spesso), l’ematoma della cute, l’infezione del tramite (o stomia) attraverso il quale passa il catetere. È possibile transfiggere la vescica da parte a parte e ledere il trigono vescicale; generalmente tali lesioni guariscono in pochi giorni. La perforazione dell’intestino è la complicanza più temibile ma anche la più rara. Il cattivo posizionamento del catetere, che può anche dislocarsi dopo essere stato ben posizionato, rappresenta un’altra complicanza della metodica. Se il catetere si ostruisce si può verificare una ritenzione di urine.
Attenzioni da porre alla dimissione: il paziente deve controllare il buon funzionamento del catetere e svuotare periodicamente la sacca di raccolta delle urine.
Come comportarsi in caso di complicanze insorte dopo la dimissione: in caso di fuoriuscita o di cattivo funzionamento del catetere, il paziente deve contattare l’urologo.
Controlli: se definitiva è prevista la sostituzione periodica del catetere in relazione alle sue caratteristiche.
Turp
La resezione endoscopica della prostata si attua in anestesia generale o loco-regionale (peridurale o spinale) mediante uno speciale strumento endoscopico, il resettore, provvisto di un’ansa diatermica che consente la resezione della parte interna, periuretrale, della ghiandola prostatica; questa viene asportata, frammento dopo frammento, lasciando in sede la parte periferica della ghiandola.
L’intervento è seguito dal posizionamento di un catetere vescicale per alcuni giorni. Le possibili complicanze relative a tale procedura endoscopica comprendono: l’emorragia, che qualche volta può richiedere trasfusioni di sangue, emocomponenti o emoderivati; complicanze generali peri-operatorie come la trombosi venosa profonda e, più raramente, l’embolia polmonare; Alla rimozione del catetere talvolta può osservarsi ritenzione d’urina o, meno frequentemente, incontinenza urinaria; frequente è l’eiaculazione retrograda, presente nel 70% dei casi e responsabile di probabile sterilità; deficit delle erezioni si osserva in alcuni pazienti sottoposti a questo intervento ed è ovviabile di solito con aiuto farmacologico. La probabilità di dover ricorrere a una revisione della loggia prostatica entro alcuni anni dopo questo intervento è dovuta a sclerosi del collo vescicale od alla possibile ricrescita di tessuto prostatico.
Incisione Transuretrale della prostata (TUIP)
Definizione:
L’incisione transuretrale della prostata è un intervento endoscopico (non implica l’incisione esterna della cute) il cui scopo è risolvere l’ostacolo determinato dalla prostata allo svuotamento della vescica.
Indicazioni:
Iperplasia prostatica benigna. La tecnica è indicata per prostate del peso < di 30 gr., senza sviluppo del lobo medio.
Descrizione della tecnica:
L’incisione endoscopica transuretrale della prostata consiste nel praticare per via uretrale una, o più raramente due, incisioni della prostata a tutto spessore senza asportare il tessuto iperplastico. La procedura è generalmente eseguita in anestesia loco-regionale o generale sebbene sia segnalata la possibilità di trattamenti in anestesia locale.
Preparazione:
Generalmente è raccomandata la profilassi antibiotica e antitrombotica.
Durata della procedura:
La TUIP è l’intervento più veloce tra quelli eseguiti per il trattamento dell’iperplasia prostatica benigna: la durata media è 20 minuti.
Tipo e durata del ricovero:
Dopo l’intervento viene applicato un catetere vescicale, a volte, raramente, associato ad un sistema di lavaggio continuo della vescica. In assenza di complicazioni il catetere è rimosso in media dopo 1-2 giorni. In assenza di complicazioni la degenza ospedaliera media è di 1-3 giorni.
Risultati:
A. Sintomatologia: il miglioramento della sintomatologia è ottenuto nel 78-83% dei pazienti. B. Risultati Obiettivi: l’incisione transuretrale della prostata ottiene risultati obiettivi (aumento della forza del getto urinario, riduzione del residuo postminzionale e riduzione dell’ostruzione) lievemente minori rispetto alla resezione della prostata. C. Durata: le percentuali di efficacia del trattamento a lungo termine sono lievemente più basse rispetto alla resezione della prostata, ma la tecnica si dimostra valida anche a distanza dall’intervento: 14% di ritrattamenti dopo 5 anni.
Vantaggi:
Intervento veloce Minori perdite ematiche e complicanze rispetto alla resezione della prostata. Tempo di cateterizzazione e degenza più breve tra tutti gli interventi chirurgici Buoni risultati soggettivi e obiettivi.
Svantaggi:
Tecnica non effettuabile in caso di prostate di volume medio-elevato Tecnica non effettuabile in caso di sviluppo del lobo medio Esame istologico non effettuabile Percentuali più alte, anche se in misura trascurabile, di ritrattamento rispetto alla resezione della prostata
Effetti collaterali:
– La TUIP comporta l’eiaculazione retrograda nel 6-55% dei casi.
– Dopo la rimozione del catetere i pazienti possono presentare lievi disturbi urinari che possono persistere per 3 mesi.
Complicanze:
– L’emorragia con necessità di emotrasfusione si verifica nel 1,2% dei casi.
– Con questa tecnica non è mai stata segnalata l’insorgenza della Sindrome da TURP (sindrome dovuta al riassorbimento del liquido di lavaggio che comporta confusione, nausea, vomito, disturbi nervosi ed instabilità circolatoria).
– A distanza di tempo dall’intervento possono comparire le stenosi dell’uretra e le sclerosi del collo vescicale che si aggirano fra lo 0,4-2,6% e la cui risoluzione può richiedere un secondo intervento endoscopico (cervicotomia o uretrotomia o uretroplastica).
– L’incontinenza urinaria, nei suoi diversi gradi, ha una incidenza del 0,1-0,8% circa.
– Sebbene sia stata riportata la comparsa di impotenza dopo l’esecuzione della TUIP, è difficile ipotizzare che la tecnica possa essere la causa del disturbo organico.
– La probabilità di morte è stata stimata del 0,2-1,5%.
Attenzioni da porre dopo la dimissione:
Alla dimissione è suggerito un periodo di vita morigerata (ridotto stress fisico, scarsa attività sessuale e/o sportiva, regime alimentare moderato, terapia antisettica urinaria, ecc.) e l’astensione dalle normali attività lavorative per periodo variabile tra i 7 e 21 giorni, in base alle condizioni associate e all’estensione della resezione. Siccome la tecnica non comporta la rimozione di tessuto, la convalescenza è generalmente breve. Tale periodo non è da considerare come periodo di malattia a fini mutualistici che competono al medico di medicina generale.È suggerito di evitare lunghi tragitti in macchina e l’uso di cicli e motocicli. Normale deve essere l’introduzione di liquidi per os.
Come comportarsi in caso di complicanze a domicilio:
In caso di ritenzione urinaria o di ematuria sarà opportuno contattare l’urologo. Se persistono sintomi irritativi vescicali o insorge febbre il paziente si può rivolgere al proprio medico curante come prima istanza, sarà poi il medico a decidere sul da farsi.
Controlli:
Il primo controllo postoperatorio che rientra nel DRG, andrà effettuato entro 30-45 giorni (a secondo di quanto stabilito nelle singole Regioni).In assenza di particolari situazioni cliniche non è necessario programmare un follow-up.
Prostatic Urethral Lift: innovativa procedura mininvasiva per il trattamento dei Disturbi urinari dovuti ad ipertrofia benigna della prostata.
La Prostatic Urethral Lift è una innovativa procedura chirurgica per il trattamento dei sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) dovuti a ostruzione dell’uretra prostatica causata dalla Iperplasia Prostatica Benigna (IPB). L’esperienza clinica e studi scientifici1,2,3,4 hanno dimostrato che la procedura (PUL) è sicura ed efficace nell’alleviare i sintomi delle basse vie urinarie.
La PUL prevede l’apertura meccanica dell’uretra prostatica mediante la retrazione del tessuto ostruente grazie a piccoli impianti trans-prostatici permanenti “UroLift” posizionati antero-lateralemente sotto controllo cistoscopico per via transuretrale.
Durante la procedura, una camicia per cistoscopia viene inserita nell’uretra, usando la tradizionale tecnica cistoscopica, ed attraverso di essa vengono inserite o cambiate le ottiche ed il dispositivo di rilascio dell’impianto il quale viene fatto avanzare fino all’uretra prostatica. Una volta raggiunto il punto dell’ostruzione uretrale, si posiziona la punta distale del dispositivo di rilascio in modo da comprimere il tessuto ostruttivo . A questo punto viene posizionato l’impianto per fissare stabilmente il tessuto ostruente in uno stato di compressione.
Fig.1 Il dispositivo di rilascio UroLift® viene introdotto attraverso l’uretra per accedere alla prostata ingrossata. Dal dispositivo fuoriesce un ago che penentra nella prostata e rilascia un impianto permanente trans-prostatico. Possono essere necessari dai 2 o più impianti a seconda delle dimensioni della prostata..
Un numero variabile di Impianti UroLift sono utilizzati secondo la necessità per mantenere adeguatamente in posizione il tessuto prostatico ostruente ed aumentare il diametro del lume dell’uretra prostatica e conseguentemente il flusso urinario.
La PUL prevede miglioramento dei sintomi delle basse vie urinarie entro due settimane dall’intervento che perdura nel tempo, come è stato constatato dalla valutazione, nel corso degli studi clinici1,2,3, dei risultati del questionario sintomatologico prostatico internazionale (IPSS) per ciascun paziente.
Fig.2 Visione cistoscopica dell’uretra prostatica prima (a sinistra) e dopo (a destra) il trattamento con gli impianti UroLift.
L’intervento prevede generalmente tempi ridotti ed, è possibile effettuarlo, valutando il caso clinico, in anestesia locale. Inoltre, dopo l’intervento, per alcuni pazienti può essere non necessaria la cateterizzazione1.
L’esperienza clinica e i risultati degli studi dimostrano che la PUL, a differenza degli altri trattamenti e procedure chirurgiche, consente di preservare la funzione sessuale: al momento non è stato segnalato nessun caso di disfunzione erettile permanente o di eiaculazione retrograda (orgasmo asciutto) 1,3,4.
Dopo l’intervento il paziente può ritornare rapidamente alla sua vita quotidiana con una più elevata qualità di vita.
1. Claus G. Roehrborn, Steven N. Gange et all The Prostatic Urethral Lift for the Treatment of Lower UrinaryTract Symptoms Associated with Prostate Enlargement Due to Benign Prostatic Hyperplasia: The L.I.F.T. Study. The Journal of Urology 2013
2. Henry H. Woo, Peter T. Chin, Thomas A. McNicholas, Harcharan S. Gill, Mark K. Plante, Reginald C. Bruskewitz and Claus G. Roehrborn. Safety and feasibility of the prostatic urethral lift: a novel, minimally invasive treatment for lower urinary tract symptoms (LUTS) secondary to benign prostatic hyperplasia (BPH).BJUI International 2011
3. .Peter T. Chin, Damien M. Bolton, Greg Jack, Prem Rashid, Jaffrey Thavaseelan, R. James Yu, Claus G. Roehrborn and Henry H. Woo. Prostatic Urethral Lift: Two Year results After treatment for Lower urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. Urology 2012, Vol 79, No 1, January 2012;
4. Henry H. Woo, Damien M. Boldon, Eric Laborde, Greg Jack, Peter T. Chin, Prem Rashid, Jeffrey Thavaseelan, Kevin T. McVary. Preservation of Sexual Function with the Prostatic Urethral Lift: A Novel Treatment for Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. J Sex Med 2012;9:568-575.