Resezione marsupializzazione laparoscopica
Definizione: I termini “resezione” e “marsupializzazione” vengono spesso usati come sinonimi: a rigore essi hanno un significato diverso anche se condividono quasi completamente la procedura di realizzazione. Resezione: asportazione completa o parziale della parete di una cisti renale; Marsupializzazione: creazione di una comunicazione fra la cavità residua della cisti e la cavità peritoneale; Laparoscopica: l’asportazione viene realizzata mediante l’effettuazione di piccole incisioni cutanee del diametro di 0,5 1,5cm e l’introduzione, attraverso queste, di strumenti ottici e chirurgici adatti.
Indicazioni: Il diametro di una cisti di oltre 8cm è causa talora di senso di peso e ballonzolio interno che possono costituire una indicazione alla rimozione.
· Cisti semplici: dolore, ematuria macroscopica, ostruzione della via escretrice, febbre, ipertensione (casi selezionati);
· Rene policistico: dolore, ematuria macroscopica, ostruzione della via escretrice, febbre. Come prima indicazione la resezione laparoscopica è più rara della agoaspirazione e sclerotizzazione per via percutanea; l’indicazione alla procedura laparoscopica è invece più frequente nelle recidive sintomatiche dopo agoaspirazione e sclerotizzazione. L’indicazione è più rara di quella alla agoaspirazione e sclerotizzazione in ragione della maggior complessità della procedura laparoscopica e al fatto che nel rene policistico la recidiva è frequente con qualunque procedura, cosa che induce a proporre la procedura più semplice e meno invasiva; d’altra parte il numero di cisti trattabile per ogni seduta è decisamente maggiore nelle procedure laparoscopiche.
Descrizione della tecnica: Anestesia generale con curarizzazione ed intubazione per tutte le tecniche laparoscopiche. Approccio transperitoneale: introduzione di un apposito ago (generalmente attraverso l’ombelico) nella cavità addominale, che viene distesa insufflando anidride carbonica, in modo da allontanare le pareti addominali dai visceri e creare uno spazio in cui gli organi siano visibili. Allargamento del diametro del tramite fino a 1 1,5cm ed introduzione di una apposita telecamera. Controllando dall’interno con la telecamera, si introducono attraverso 3-4 piccole incisioni cutanee (sempre del diametro di 1-1,5cm) altrettanti strumenti appositi. Si incide il peritone posteriore attraversando l’addome (il peritoneo è una membrana che racchiude i visceri: il rene è un organo posizionato a ridosso della parete posteriore dell’addome, dietro i visceri), si incide il grasso che circonda il rene e si isola la parete della cisti. Si incide la parete della cisti e si svuota il contenuto liquido che viene analizzato. Si reseca la parete della cisti nella parte che sporge dal rene, con un elettrobisturi o un laser. La parte concava a contatto con il tessuto renale viene risparmiata in quanto facilmente sanguinante (o può essere elettrocoagulata). I margini circolari dell’incisione vengono elettrocoagulati ( o si posizionano clips nei punti maggiormente sanguinanti). Si ricopre la cavità residua con grasso perirenale e si termina la procedura. Prosecuzione dell’intervento con marsupializzazione (55.31): invece di passare all’ultimo punto precedente, si crea con l’elettrobisturi una finestra nella parete posteriore del peritoneo in modo che la parte di parete della cisti a contatto con il parenchima renale rimanga in comunicazione con la cavità peritoneale: il liquido che può eventualmente continuare ad essere prodotto dalla parte di parete cistica residua si riversa nella cavità peritoneale dove viene riassorbito; questa procedura dovrebbe diminuire la percentuale di recidiva della cisti (studi clinici controllati che dimostrino definitivamente un chiaro vantaggio di questa procedura non sono disponibili). Approccio retroperitoneale: la cavità addominale contenente i visceri non viene aperta, ma si crea uno spazio nel grasso che circonda il rene dietro i visceri, nella parte posteriore dell’addome. Ciò si realizza tramite una piccola incisione (0,5 1,5cm di diametro) dietro il fianco dal lato interessato, in cui si posiziona un palloncino che viene gonfiato con ½ – 1 litro di liquido. Una volta sgonfiato e rimosso il palloncino si introduce nella cavità neoformata una apposita telecamera e, sotto controllo visivo interno, si posizionano con 2-3 piccole incisioni (sempre 0,5-1,5 cm di diametro) altrettanti strumenti con i quali si effettuano, gli stessi tempi chirurgici sopra descritti. La differenza risiede quindi nella non necessità di attraversamento dell’addome: in sostanza una invasività ancora minore.
Preparazione all’intervento:
· Lassativo;
· Profilassi antibiotica· Reazione di flocculazione per iatidosi;
· Eventuale cateterismo dell’uretere e della pelvi renale.
Durata dell’intervento: Da 60 a 180 minuti. Maggiori difficoltà nei pazienti obesi.
Tipo e durata del ricovero: Dimissione da 1 a 3 giorni dopo l’intervento.
Risultati: La laparoscopia in Urologia è ancora una procedura poco diffusa ed i risultati non sono generalizzabili. Le procedure effettuate presso centri esperti si sono dimostrate efficaci nella asportazione delle cisti e nella scomparsa dei sintomi. In questi centri la percentuale di successo è vicina al 100%.
Vantaggi: Si tratta di procedure chirurgiche effettuate sotto visione diretta, con tutti i crismi di un intervento a cielo aperto, ma con invasività decisamente inferiore. Le percentuali di recidiva sono inferiori a quelle delle procedure percutanee (agoaspirazione e sclerotizzazione, resezione percutanea).
Svantaggi: Maggiore invasività e complessità rispetto alle procedure di agoaspirazione e sclerotizzazione ; procedure da effettuare in centri esperti.
Effetti collaterali: Nessuno.
Complicanze: L’incidenza ed il tipo di complicanze sono estremamente variabili a seconda dei centri e non sono generalizzabili: sono minori nei centri esperti, sia come numero che come gravità. Sono state descritte: lesioni all’intestino, al fegato, alla milza, alla pleura, all’uretere, alla via escretrice intrarenale, ematoma perirenale, fistola urinosa. Nell’1% dei casi può essere presente nella cisti una neoplasia: in questo caso le cellule neoplastiche contenute nel liquido cistico possono diffondere nel campo operatorio. Quest’ultima eventualità è comune a tutte le cisti e a tutte le procedure di rimozione, compreso l’intervento a cielo aperto.
Attenzioni da porre alla dimissione: Periodo di vita morigerata di 4-5gg. La normale attività può essere ripresa dopo circa una settimana.
Come comportarsi in caso di complicanze dopo la dimissione: Rivolgersi al Centro dove è stata effettuata la procedura.
Controlli: Ecografia a 3 e 6 mesi poi annuale per 3-5 anni.
La nefrectomia semplice
L’intervento viene eseguito in anestesia generale e può richiedere il posizionamento preoperatorio di un sondino venoso centrale e di un catetere vescicale. L’accesso chirurgico retroperitoneale prevede un’incisione obliqua sul fianco. L’intervento prevede l’asportazione del rene e dell’uretere lombare. Al termine dell’intervento verrà posizionato un drenaggio nella loggia renale e talvolta un sondino naso-gastrico. Intraoperatoriamente si possono verificare lesioni del fegato e del duodeno [nefrectomia destra] e della milza [nefrectomia sinistra]. Meno frequenti ma possibili sono lesioni a carico della pleura e dell’ileo e del colon. Queste lesioni vengono trattate contestualmente all’intervento chirurgico con le tecniche appropriate [eventuale splenectomia o resezione epatica]. Eccezionalmente può essere necessario il ricorso ad una derivazione intestinale (colostomia temporanea o definitiva). L’emorragia può essere una complicanza intra- e post-operatoria e richiedere trasfusioni di sangue, emocomponenti o emoderivati. Questi ultimi sono forniti dal centro trasfusionale e controllati per le malattie infettive a trasmissione ematica note [il predeposito ematico effettuato è rivolto a ridurre/evitare la necessità di trasfusioni di sangue omologo]. II decorso postoperatorio può essere complicato da patologie intestinali (ileo paralitico, occlusione, perforazione ed infarto intestinale); infettive (sepsi, infezioni urinarie, infezioni della ferita chirurgica, focolai broncopneumonici); tromboemboliche (trombosi venosa profonda, embolia polmonare) e da diastasi della ferita. L’asportazione di un rene può eccezionalmente rendere necessaria l’attuazione di un programma transitorio di dialisi. Alcune complicanze postoperatorie possono richiedere per la loro risoluzione una revisione chirurgica (emorragie, complicanze intestinali, diastasi della ferita). Tale evento si configura in circa l’1% dei casi. Una complicanza tardiva consiste nell’erniazione intestinale attraverso un difetto fasciale che si realizza in corrispondenza della ferita chirurgica (lombocele). La degenza postoperatoria non complicata ha una durata di circa 7-10 giorni.